Document
О ситуации с аппаратами ИВЛ и ответственности глазами врача

На 18 апреля в Одесской области выявлено 107 случаев инфицирования COVID-19. О создании вакцины в Украине речи пока не идёт. И в результате на линии условного огня медработники опорных больниц, обычных больниц и скорой помощи. Поговорили с одесским реаниматологом-анестезиологом об особенностях аппаратов ИВЛ, их дефиците и дорогостоящей альтернативе.
 


Пока украинские власти рапортуют о многочисленных закупках и поставках в больницы всего необходимого, врачам настоятельно рекомендуют, то есть запрещают, говорить о реальных ситуациях в больницах. В то же время одесские волонтёры изо всех собственных сил и силами неравнодушных пытаются обеспечить городские и районные больницы аппаратами ИВЛ и средствами индивидуальной защиты. И просят врачей не молчать, ведь они сейчас находятся в самой зоне риска. Собственно, на 17 апреля чуть ли не каждый четвёртый заболевший в Украине – это медработник. Врач, который рассказал нам о сложившейся ситуации реаниматолог-анестезиолог, которые попросил не афишировать его имя и место работы. Таким образом о некоторых вещах говорить проще.
 

О работе аппаратов ИВЛ, которые называют «медицинскими ламборджини» 
 

Если по-простому, ИВЛ – это насос, который делает за человека вдох, когда тот не в состоянии дышать самостоятельно или это дыхание неэффективное. Собственно, в этом и есть главная проблема пациентов с COVID-19, которым вирус знатно «погрыз» клетки лёгких, через которые и происходит газообмен.

 

Первые упоминания о попытках искусственной вентиляции лёгких появляются ещё в XVI веке – якобы Парацельс кузнечными мехами пытался проводить эту самую вентиляцию. Позже многие учёные повторяли что-то подобное при спасении утонувших, потерявших сознание, замёрзших и так далее. Но в начале XIX века от этого метода практически отказались – бесконтрольное раздувание лёгких приводило к их травме. Они лопались, как воздушный шарик при излишнем надувании. К идее аппаратов ИВЛ вернулись в середине ХХ века во время эпидемии полиомиелита. Тогда началось массовое производство первых совсем примитивных аппаратов.
 

Но, оказалось, что контролировать объём вдоха недостаточно. Важно учитывать ещё множество других параметров: давление, кривую и время вдоха, частоту дыхания и ещё с десяток других измеряемых и регулируемых показателей. Поэтому современные аппараты ИВЛ – это ламборджини в мире насосов. Их задача не просто раздуть лёгкие, но и сделать это так, чтобы те не повторили судьбу лопнувшего шарика. Аппарат использует сложные алгоритмы, и способен угадывать потребность пациента. Но даже такие сложные машины неспособны заменить физиологическое дыхание полностью, они могут лишь максимально его синхронизировать и «подделать». 


Сейчас во всём мире развернулась погоня за ИВЛ-аппаратами экспертного класса. Они не просто дышат за человека – у них есть «интеллект», они подбирают нужные параметры под конкретного человека. Анестезиолог для таких аппаратов скорее оператор, который наблюдает, подкручивает ручки, вносит коррективы, но большую работу и вычисления аппарат делает сам. Они даже способны улавливать нервный импульс, поступающий к диафрагме перед вдохом. Человек только подумал, что хочет вдохнуть, а ИВЛ-аппарат уже об этом знает и помогает сделать вдох. Даже для меня такие технологии немного космические. Но именно такие фишки спасают жизни.

О классификации аппаратов ИВЛ    

 

Их можно по-разному классифицировать – начиная от механической стороны вопроса и заканчивая электронной начинкой. Я бы их поделил на дорогие и очень дорогие. Я работаю в больнице, в которой стоят два современных аппарата ИВЛ отечественного производства, точнее собирают их в Украине, а начинка со всего мира, собрана по нитке.
Их можно считать вполне сносными за свои деньги. Даже такие аппараты, при минимальной комплектации, стоили от 300 тысяч гривен. Для средней больницы – это ещё неплохой аппарат ИВЛ. И его вполне хватит для того, чтобы проводить искусственную вентиляцию пациенту с COVID-19. Но в нашей больнице их всего два. Остальные аппараты ИВЛ устарели, и совсем немного отличаются от кузнечных мехов. В принципе ими тоже можно проводить ИВЛ, и, если повезет, пациент выживет. Многое зависит от степени повреждения лёгких. При тяжёлом респираторном дистресс-синдроме нужен современный ИВЛ-аппарат. Представьте себе, воздушный шарик, в который налили воду, насыпали ещё каких-то опилок и пенопласта. И задача не просто надуть этот шарик, а сделать так, чтобы он был раздут максимально равномерно. Важно сделать это не перерастягивая отдельные его участки, но достаточно вентилируя там, где вода вперемешку с опилками.

 

А в предложении достать из загашников старые аппараты ИВЛ, починить их и использовать дальше, смысла вообще не вижу. Нужных режимов и функций в них нет. Вреда такой аппарат принесёт больше, чем пользы.  Он создаст лишь иллюзию доступности ИВЛ. «Спасёт», разве что, психику общества, которое перестанет боятся нехватки вентиляторов. 

О дорогостоящей альтернативе в виде ЭКМО

 

В Киевской Александровской больнице многих пациентов подключают не к аппаратам ИВЛ, а к так называемым искусственным лёгким. Это экстракорпоральная мембранная оксигенация или ЭКМО. Эта методика полностью заменяет функцию лёгких. Кровь насыщается кислородом при помощи специального оксигенатора, и таким же образом удаляется углекислый газ. Методика дорогая и сложная. Помимо самого аппарата, нужны одноразовые расходники, которые стоят больших денег. Плюс нужен персонал, который умеет это делать. Поэтому даже в европейских странах ЭКМО применяется в крайних случаях и лишь у пациентов с высокими шансами. Для них это стоит дорого, для нас тем более. Подключают к ЭКМО в случае если даже самый «нафаршированный» ИВЛ-аппарат не в силах помочь человеку, когда лёгкие превращаются в сыр «рокфор» и газообмен просто невозможен. Насколько мне известно, в Одесском регионе ЭКМО есть только в одной из частных клиник.   

 

Об очень тревожной ситуации с медиками

 

Всемирная организация здравоохранения называет тревожной ситуацию, когда 10% всех заболевших в стране медики. В Украине на сегодня уже 24% заболевших медработники. Почему так? На мой взгляд, причин несколько. Думаю, одна из самых главных – это приказ №633 от 13 марта 2020года. Этот приказ разрешал тестировать на коронавирус только тех, кто вернулся из заграницы. И лишь 28 марта появился приказ №722, расширивший список людей, которых можно и нужно тестировать. И это при том, что уже в 20-х числах марта были зарегистрированы первые случаи с передачей вируса внутри страны. Этого было достаточно, чтобы многие медики проконтактировали с носителями COVID-19, даже имея правj протестировать пациента.
 

Вторая причина – это СИЗ, средства индивидуальной защиты. Их либо не было, либо было недостаточно. Медработники не знали, как их надевать, как снимать и как утилизировать. СИЗ мало и сегодня. И если бы не волонтёры, то вероятней всего их не было бы вовсе.  

 

И третья причина – это безответственность пациентов. Очень часто информация скрывалась. Нам не сообщали о выездах заграницу или контактах с вернувшимися. Иногда это делали умышлено, иногда попросту забывали. Но в любом случае, если бы у нас были средства защиты, ситуация сейчас была бы не такая катастрофическая.

 

На данный момент большинство того, что у нас есть, закуплено волонтёрами. Этого должно хватить до того момента, пока не пройдут тендеры и больницы не закупят СИЗ за госсредства. Фактически именно бюрократическая волокита стала причиной нехватки средств защиты. 
А ещё есть важный момент нерациональное использования СИЗ и, соответственно, их дефицита. Например, когда я вижу чиновников в респираторах высокого класса защиты, у меня и коллег начинает дёргаться глаз. Хочется их в этот момент спросить: «А вы сейчас на сессию собрались или в реанимацию пациента интубировать? А вы приказ МОЗ читали, который сами же и подписали?». Ведь такое глупое использование дефицитных респираторов банально запрещено. Но как всегда вопросы эти риторические и ответы понятны всем давно…
 

Дорогие читатели! Помните о том, что несмотря на героические усилия волонтёров и врачей, ситуация в Украине не обнадёживающая. Количество заболевших растёт. Тем не менее, мы ни в коем случаем не призываем к панике! Мы только напоминаем о том, что может сделать каждый из нас – всего лишь временно перестать посещать места массового скопления людей. Карантин – это не навсегда. Давайте выйдем из него максимально здоровыми. Берегите себя и будьте, пожалуйста, здоровы.